Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.	Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia [należy pozostawić tylko ten zakres informacji, który został określony w warunku udziału w postępowaniu]	Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu	Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
	część 1*)
		numer uprawnień: ....................................... w specjalności: ....................................... ....................................... ....................................... numer i data ważności zaświadczenia o przynależności do izby samorządu zawodowego ....................................... ....................................... .......................................	kierownik budowy/kierownik robót budowlanych
		numer uprawnień: ....................................... w specjalności: ....................................... ....................................... ....................................... numer i data ważności zaświadczenia o przynależności do izby samorządu zawodowego ....................................... ....................................... .......................................	kierownik robót sanitarnych
		numer uprawnień: ....................................... w specjalności: ....................................... ....................................... ....................................... numer i data ważności zaświadczenia o przynależności do izby samorządu zawodowego ....................................... ....................................... .......................................	kierownik robót elektrycznych
	część 2*)	numer uprawnień: ....................................... w specjalności: ....................................... ....................................... ....................................... numer i data ważności zaświadczenia o przynależności do izby samorządu zawodowego ....................................... ....................................... .......................................
			kierownik robót budowlanych

Uwaga:
formularz wypełnić dla danej części zamówienia.
*) niepotrzebne skreślić